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Abstract

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En Costa Rica, el Ministerio de Salud ha reportado una incidencia en el sexo masculino de 17.3 por cada
100.000 hombres, colocando esta malignidad como la tercera más frecuente a nivel nacional pero con una
tendencia a la disminución de casos desde el 20001. Geográficamente las dos provincias que tienen
incidencias mayores al promedio de la presentada a nivel nacional son San José (20.3 casos por cada 100.000
hombres) y luego Cartago (18 casos por cada 100.000 hombres).

En el sexo femenino a nivel nacional existe una menor incidencia de neoplasia gástrica en comparación
con los varones, colocando la misma en el quinto lugar en frecuencia de todas las malignidades; con una
incidencia de 10.8 por cada 100.000 mujeres1.

El adenocarcinoma abarca aproximadamente un 90% de todas las neoplasias de estómago, el resto está
conformado predominantemente por Linfoma no Hodgkin y leiomiosarcomas4. El adenocarcinoma se puede
dividir en dos con la clasificación de Lauren: el tipo intestinal, que se caracteriza por la formación de
estructuras tubulares que asimilan una glándula intestinal y son los que están más relacionados con factores
ambientales y dietéticos, además predominan en las regiones de alta incidencia. El segundo tipo, el difuso,
consiste únicamente en células laxas que infiltran la pared gástrica sin formar una clara masa y sin el aspecto
glandular. Este último tipo se caracteriza por aparecer a menores edades y tener un peor pronóstico; cuando
involucra una amplia extensión del tejido gástrico se le llama linitis plástica5.
Otra clasificación utilizada consiste en su localización anatómica: proximal (unión gastroesofágica y cardia)
y distal (fondo, cuerpo y antro), los cuales interesantemente han disminuido en paralelo a la reducción de la
tasa de infección por H. Pylori5.
Existe una teoría en relación con el cáncer de tipo intestinal que postula un desarrollo de cambios
preneoplásicos que eventualmente convergen en la formación de la neoplasia6; iniciando por la inflamación
crónica, en donde la infección por H. pylori es la causa número uno. Conforme avanza la inflamación,
evoluciona la lesión presente a nivel gástrico iniciando con gastritis superficial, posteriormente gastritis
crónica atrófica, metaplasia intestinal, displasia y finalmente cáncer.

A pesar de que la etiología de cáncer gástrico es multifactorial, el H. pylori se considera su principal causa.
Este microorganismo ya ha sido catalogado como un carcinógeno definitivo del adenocarcinoma de tipo
intestinal para los humanos7.
Se trata de una bacteria Gram-negativa, la cual se adquiere principalmente en etapas de la infancia. Para
crear un ambiente pro-oncogénico se necesita de un huésped genéticamente susceptible, un ambiente
gástrico favorable y una cepa bacteriana virulenta, de las cuales se ha descubierto que en las regiones de
mayor endemicidad como el este de Asia y los Andes colombianos, la mayoría de la población porta el gen
asociado a citotoxicidad cagA8. Otra cepa altamente virulenta es la vacA9. A pesar de estos descubrimientos,
el factor más relevante es la respuesta inmune producida y su respectiva inflamación crónica; hay
producción de reactive oxygen species (ROS), radicales libres, entre otros, que conllevan al daño del ADN,
esto eleva la formación de citoquinas proinflamatorias y por tanto se aumenta la velocidad del recambio
celular y se disminuye la apoptosis, incrementando así la posibilidad de reparación incompleta del ADN5.
Algo curioso de recalcar es que a pesar de que la relación H. pylori con el cáncer gástrico es irrefutable,
usualmente cuando existe displasia o una neoplasia invasiva, la colonización bacteriana ha disminuido
francamente o en ocasiones, desaparecido por completo5.

Existen múltiples aspectos dentro de la alimentación diaria de una persona que pueden favorecer la
formación del cáncer gástrico. Estudios han demostrado que lugares en donde dietas con alto contenido de
sal es lo más prevalente, la probabilidad de aparición de una neoplasia gástrica es mayor, con una tasa de
hasta el doble en comparación con dietas bajas en sal10,11. Asociado a esto también se le ha atribuido a las
comidas ahumadas cierto grado de probabilidad de carcinogénesis por los diferentes contenidos químicos
presentes en estos alimentos. A las frutas y vegetales se les ha atribuido en varias ocasiones una probable
protección contra la aparición de cáncer gástrico; sin embargo, existen diferentes estudios con evidencia
contradictoria por lo que no se le ha dado la etiqueta de factor protector definitivo5,10.

Gran cantidad de estudios han demostrado una suficiente causalidad entre el cigarro y la neoplasia gástrica,
atribuyéndole hasta un riesgo aumentado del doble y que puede seguir incrementando, dependiendo de la
cantidad de cigarros fumados12. Otros tipos de fumado de tabaco como las narguiles o “hookah”, en algunos
estudios han estado relacionados con un riesgo mayor; sin embargo, por falta de evidencia suficiente en
otros estudios se necesita mayor confirmación10.

La mayor parte de la evidencia no cataloga el consumo de alcohol como factor de riesgo para el cáncer
gástrico13,14. Sin embargo, en algunos estudios se sugiere una probable asociación de consumo elevado de
cerveza con un aumento de riesgo14, así como en otros se comenta que el consumo de vino puede ejercer un
factor protector15. Debido a lo anterior este sigue siendo un tema en discusión.

Se ha observado un claro aumento de riesgo para cáncer gástrico en poblaciones obesas, principalmente en
neoplasias de la región cardial y de la unión gastroesofágica. En estudios se evidenció un aumento del doble
en individuos con índice de masa corporal (IMC) de 30 a 35, y en aquellos que presentan IMC mayores a
40 un aumento del riesgo de hasta 3 veces10. Aun no se ha esclarecido la fisiopatología exacta; sin embargo,
dentro de las teorías que se proponen está el aumento del reflujo gastroesofágico por el aumento de grasa
abdominal. Adicionalmente a esto, la acumulación de tejido adiposo aumenta la producción endógena de
hormonas como insulina y el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1), lo cual puede alterar la
proliferación celular y la apoptosis, y por tanto favorecer estados preneoplásicos. Además ya es bien
conocido que la obesidad es un estado proinflamatorio, por lo que citoquinas como el TNF o la IL-6 que se
encuentran elevadas, favorecen la carcinogénesis16.

Existen estudios que revelan una relación inversa del cáncer gástrico con el consumo regular de AINES y
aspirina. En otras palabras, se han catalogado estos medicamentos como probables factores protectores5,10.
Otro medicamento también estudiado son las estatinas. Las mismas ya han sido relacionadas con menor
riesgo de neoplasia en esófago. En cuanto a la relación con cáncer gástrico, aún queda por ser claramente
determinada y debe ser aún profundamente estudiada, pero en algunos estudios se han identificado como
factor protector.

Definida como la pérdida de tejido glandular especializado en una región definida5, es un cambio
morfológico que sucede previo a la formación del tejido neoplásico. Cuanto más extensa sea la región

afectada por la gastritis, mayor el riesgo de contraer cáncer17. La razón por la cual esta patología es un
factor de riesgo es probablemente debido a que por la atrofia existente se produce menos ácido (hipo- o
aclorhidria) y esto conlleva al sobrecrecimiento bacteriano y que desata una cadena de reacciones
bioquímicas. Asociado a esto, en respuesta a la baja producción de ácido, los niveles de gastrina aumentan,
ejerciendo su función como factor de crecimiento sobre la mucosa gástrica y aumentando el riesgo para un
crecimiento anormal con potencial neoplásico.

Catalogadas como parte de la cascada preneoplásica por Correa8, la metaplasia intestinal consiste en el
cambio de la mucosa gástrica a un epitelio que asemeja la mucosa del intestino delgado como respuesta
adaptativa a la presencia de una noxa persistente; tales como H. Pylori, fumado o consumo elevado de sal.
Con respecto a la displasia, esta se caracteriza por presentar atipia celular.
Existen 3 tipos de metaplasia, de la I a la III, y entre más alta la clasificación, mayor riesgo de estar asociado
a cáncer18. En un estudio holandés realizado con datos de pacientes de 1991 hasta el 2004 se describió que
la incidencia de cáncer gástrico a los 5 años en pacientes con gastritis crónica atrófica era de 0.1%, 0.25%
para metaplasia intestinal, 0.6% para displasia leve a moderada y hasta en 6% para displasia grave19.

La prevalencia de pólipos gástricos en la población puede llegar hasta un 2%, la mayoría de los cuales son
los pólipos glandulares fúndicos (PGF). Estos abarcan aproximadamente el 50%, seguidos por los
hiperplásicos (40%) y los adenomatosos (10%)20. Con respecto a los primeros, usualmente tienen un curso
benigno y se encuentran en hasta un 1.9% de la población general. Su principal causa es el uso crónico de
IBP, sin embargo siempre hay que descartar que sean secundarios a una poliposis adenomatosa familiar21.
Los pólipos hiperplásicos se cree que están formados por proliferación excesiva de las células epiteliales
productoras de moco, sin involucrar tejidos glandulares; usualmente producen en estados de inflamación se
producen crónica como gastritis crónica atrófica, anemia perniciosa, regiones adyacentes a úlceras o
erosiones como en gastroenterotomías. Raramente estos pólipos evolucionan a malignidad; sin embargo,
es recomendado realizar polipectomía a aquellos mayores a 5mm y controlar posteriores endoscopías22. Por
otro lado los pólipos adenomatosos son los que mayor riesgo de conversión a neoplasia tienen con una
probabilidad de hasta un 11% 23. Especialmente si se trata de un pólipo solitario se debe realizar resección,
ya que es cuando más se asocia a adenomas24.

Hay estudios que catalogan la cirugía gástrica por condiciones benignas como un factor predisponente para
neoplasia gástrica. Usualmente el riesgo no es inmediato; sin embargo, en pacientes con 15 años de la cirugía
se recomienda iniciar un control endoscópico para detectar un probable cáncer en estados iniciales,
aumentando el riesgo después de los 20 años y cada vez más conforme avanza el tiempo. Las razones no se
tienen aún muy claras; sin embargo, las teorías van desde hipoclorhidria que conlleva a sobrecrecimiento
bacteriano, reflujo crónico de sales biliares y líquido pancreático o atrofia del tejido remante postquirúrgico.
La cirugía tipo Billroth II con gastroyeyunostomía, por ejemplo, se asocia hasta con 4 veces más de
probabilidades que la Billroth I, sugiriendo que el reflujo biliar es de importante consideración25,26.

Múltiples estudios han catalogado esta patología con un aumento de hasta casi el doble de la prevalencia
del cáncer gástrico con respecto a la esperada. Cabe recalcar que el aumento de riesgo se da en pacientes
con úlcera gástrica, ya que en úlceras duodenales el efecto es el contrario y más bien se ha evidenciado una
disminución del riesgo. Existe la teoría que el aumento del riesgo está dado principalmente por el ambiente
proinflamatorio y carcinogénico que conlleva a la gastritis atrófica, más que por la lesión per se27.

Se puede realizar por medios de dos métodos; tamizaje de grandes poblaciones, o dirigido hacia las personas
de mayor riesgo. Esto dependerá de la prevalencia de cáncer gástrico en la región. Se pueden realizar
utilizando marcadores de atrofia gástrica, anticuerpos de H. pylori, con estudios de imagen o endoscopia.

El pepsinógeno es una proenzima de la pepsina y sus niveles séricos reflejan indirectamente la secreción
gástrica. Existe el tipo I (PG I), producido en el cuerpo, y el tipo II (PG II) producido en el cardias, el píloro
y las glándulas de Brunner. El desarrollo de la gastritis crónica atrófica provoca una disminución en la
producción de múltiples proteínas, incluido el PG I; a diferencia del PG II, que se mantiene relativamente
estable. En estados de inflamación ambas PG pueden verse aumentadas, razón por la cual para evitar falsos
positivos en los casos en que la atrofia y la infección por H. pylori coexisten, se utiliza la relación de PG I
/ II y no los niveles de PG I aislados28. Dependiendo de la región donde se encuentren, pueden variar los
niveles, sin embargo se considera como un factor de riesgo para cáncer una relación PG I / II disminuida, y
especialmente aún de mayor riesgo si se combina con una serología negativa del H. Pylori, pues eso traduce
que la atrofia es tan severa que ya ni siquiera hay un ambiente apropiado para la bacteria10. Sin embargo,
según las guías japonesas, este último método combinado no tiene estudios que evalúen una disminución
en la mortalidad29.

Niveles bajos pueden traducir mayor riesgo para neoplasia, pues su producción se encuentra mermada
durante la atrofia e inflamación crónica10.

Hormona que es la encargada de la estimulación de ácido gástrico y es sintetizada por las células G en la
región antral. En pacientes con atrofia en el cuerpo gástrico únicamente, los niveles bajos de ácido en esa
región provocan aumento de la gastrina en región antral. Sin embargo, en pacientes con atrofia generalizada,
los niveles pueden estar normales o bajos10. Además, se ha encontrado que la sensibilidad es baja (16%-
37%) y por lo tanto inaceptable para fines de tamizaje28.

Los estudios de imagen con bario han sido ampliamente recomendados en las guías japonesas ya que en
algunas investigaciones se ha descrito hasta un 40% en la reducción de mortalidad29. A pesar de esto,
artículos recientes han puesto en duda estos resultados debido a sesgos, que sin embargo, se siguen
recomendando debido a que los beneficios superan los daños10,29.

En poblaciones de alta prevalencia ha sido demostrado ser costo efectivo, a diferencia de regiones donde el
riesgo es intermedio10,28. Según las guías japonesas, la edad de inicio de tamizaje debería ser a partir de los
50 años y posteriormente con un intervalo de 2 a 3 años entre cada endoscopia29, especialmente en
poblaciones de alto riesgo como aquellos con atrofia gástrica o metaplasia intestinal10.

Según la historia y a pesar de los avances recientes, se menciona que el cáncer gástrico se presenta en etapas
tempranas como una enfermedad silente o asintomática. Usualmente se ha relacionado con epigastralgia,

dispepsia, disfagia, náuseas o anorexia como sintomatología de 6 meses a 1 año de evolución previa 30. Sin
embargo, no todos los pacientes presentan estas características clínicas, lo que genera más incertidumbre
en el diagnóstico de la enfermedad. Existen banderas rojas en la enfermedad tales como pérdida de peso y
anemia que podrían ayudar a identificar enfermedad avanzada, siendo la más recurrente en pacientes la
pérdida de peso en un 60% de estos. En pacientes con infiltración ganglionar podemos observar signos
característicos tales como ganglio supraclavicular izquierdo (nódulo de Virchow)31 considerándose el
hallazgo más significativo de enfermedad metastásica. Entre otros podemos encontrar un nódulo
periumbilical (nódulo de la hermana Mary Joseph)32 o un nodo axilar izquierdo (nodo irlandés). La
diseminación peritoneal puede presentarse con un ovario agrandado (tumor de Krukenberg)33. Debido a la
inespecificidad de los síntomas y su versatilidad a la hora de presentarse, hace que el manejo de la patología
se torne complicado o desfavorable para el paciente.